MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL CARE
PADA NY “ M “ POST SC DENGAN MASALAH NYERI
PADA LUKA BEKAS OPERASI DIRUANG NIFAS
RSUD UNAAHA KAB. KONAWE
TANGGAL 08 – 12 - 2009

No. Reg. : 025 8990
Tgl masuk : 06 – 12 - 2009

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR.
A. IDENTITAS ISTRI/SUAMI.
Nama : Ny ‘ M ‘ / Tn ‘ R ‘
Umur : 29 tahun / 29 tahun
Suku : Jawa / Jawa
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / PNS
Alamat : Puunaaha
B. DATA BIOLOGIS/FISIOLOGIS.
1. Keluhan Utama : nyeri pada bekas jahitan operasi sejak 2 hari yang lalu.
2. Riwayat keluhan utama.
a. Mulai timbul : sejak 2 hari yang lalu.
b. Sifat keluhan : hilang timbul.
c. Lokasi keluhan : Abdomen.
d. Pengaruh keluhan terhadap aktifitas : mengganggu.
e. Faktor pencetus : pengaruh bekas jahitan operasi.
f. Usaha klien untuk mengatasi keluhan : istirahat dan minum obat yang diberikan oleh dokter.

3. Riwayat kesehatan yang lalu :
- Ibu mendapatkan imunisasi TT 2 x selama hamil.
- Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit serius seperti penyakit jantung, malaria, hipertensi dan demam.
- Tidak ada riwayat trauma, operasi dan transfusi darah.
- Tidak ada riwayat ketergantungan merokok, alkohol dan obat-obatan.
4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu.
Ke Kehamilan Persalinan Nifas
Thn Umur
kehamilan Penolong Jenis
Persalinan Perlangsungan BBL KU Ibu/ Bayi Perlansung Lamanya menyusui
I 2001 38-40 minggu Dokter SC - 300 kg Baik Normal ± 1 thn
II 2009 38-40 minggu Dokter SC - 3,6 kg Baik Normal -

5. Riwayat nifas sekarang.
- Ibu melahirkan anak kedua dan tidak pernah mengalami keguguran.
- PII AO
- HPHT : 26 – 2 – 2009.
- TP : 3 – 12 – 2009.
- Jenis persalinan seksio secarea (SC), dengan indikasi kontraksi uterus yang kurang.
- Bayi lahir dengan SC, pukul 11.30 WITA, BB : 3,6 kg, PBL : 49 cm, JK : ♀.
6. Riwayat keluarga.
Tidak ada riwayat penyakit menular maupun penyakit keturunan di dalam keluarga.
7. Riwayat Obstetri.
a. Riwayat haid.
- Menarche : 15 tahun.
- Siklus haid : 28 – 30 hari.
- Durasi haid : 7 hari.
- Perlangsungan : normal.
- Dismonerea : tidak ada.
- Gangguan haid : tidak ada.
8. Riwayat ginekologi
Ibu tidak pernah menderita tumor atau operasi ginekologi.
9. Riwayat KB
Ibu mengatakan pernah menjadi akseptor KB suntik DP (3 bulan).
10. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Nutrisi
- Pola makan : teratur.
- Frekuensi makan : 3 x sehari.
- Kebutuhan minum : 6 – 7 gelas.
- Setelah operasi SC : pola makan teratur, ibu makan makanan lunak (bubur).
b. Eliminasi
Kebiasaan sehari-hari
- Frekuensi BAK : 4 - 5 x/hari.
- Warna/Bau : kuning/amoniak.
- Gangguan BAK : tidak ada.
- Frekuensi BAB : 1 x/hari.
- Warna/konsistensi BAB : kuning lunak.
- Gangguan BAB : tidak ada.
Perubahan SC.
Ibu belum pernah BAB.
c. Istirahat/tidur.
Kebiasaan.
- Tidur siang : 2 – 3 jan/hari.
- Tidur malam : 6 – 8 jam/hari.
Perubahan setelah operasi SC.
Istirahat/waktu tidur terganggu karena nyeri yang dirasakan.
d. Personal Hygiene.
Kebiasaan.
- Kebersihan rambut.
Keramas 3 kali seminggu menggunakan shampoo.
- Kebersihan tubuh.
Ibu mandi 2 kali sehari dengan menggunakan sabun mandi.
- Kebersihan genetalia.
Ibu mengganti pakaian dalam sehabis BAB/BAK atau bila merasa kotor.
- Kebersihan pakaian.
Diganti setiap kali kotor/sehabis mandi.
- Kebersihan kuku.
Kuku tangan dan kaki tampak bersih dan dipotong bila sudah panjang.
Perubahan setelah operasi SC.
Ibu belum mandi dan pakaian dalam masih dibantu untuk menggantinya.
11. Pemeriksaan.
1. Keadaan umum ibu baik.
2. Kesadaran composmentis.
3. Tanda-tanda vital
- TD : 120/80 mmHg.
- N : 80 x/menit.
- S : 36,5 oC.
- P : 20 x/menit.

4. Pemeriksaan fisik.
o Kepala.
Rambut panjang, tidak ada ketombe dan tidak ada benjolan.
o Muka.
Tidak ada oedema dan tidak pucat.
o Mata.
Simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak pucat, scelera tidak ikterus.
o Hidung.
Simetris kiridan kanan, tidak ada secret, tampak bersih.
o Mulut/bibir.
Bibir lembab, tidak pucat, lidah bersih, gigi tidak ada caries.
o Telinga.
Simetris kiri dan kanan, dan tidak ada sekret.
o Leher.
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan pembesaran kelenjar tyroid.
o Payudara.
Simetris kiri dan kanan, putting susu menonjol, tidak ada benjolan, tidak ada benjolan, areola mamae hyperpigmentasi, colostrum (+).
o Abdomen.
Ada luka bekas operasi SC terbungkus has steril, ibu memakai gurita.
o Genetalia.
Tampak pengeluaran lucia rubra, terpasang kateter.
o Eltermitas atas : simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema dan varices (-).
5. Pemeriksaan penunjang.
Tidak dilakukan.
6. Data psikologis.
o Ekpresi wajah : ibu tampak meringis.
o Adaptasi psikologis : ibu mulai beradaptasi dengan peramn barunya sebagai ibu.
o Harapan klien dan keluarga: ibu sehat serta cepat pulih seperti keadaan semula.
o Reaksi penerimaan anak : ibu sangat bahagia.
7. Data sosial.
Hubungan ibu dengan suami, keluarga serat tetangga baik.
8. Data spritual.
Ibu belum dapat melaksanakan ibadah sahalat karena masih dalam masa nifas.

















LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL.
GII AO pos SC hari ke dua, dengan maslah nyeri pada bekas jahitan operasi.
1. PII AO
Dasar :
DS : ibu melahirkan anak yang ke 2 dan tidak pernah mengalami
keguguran.
DO : -
Analisis dan interpretasi data.
- Ibu hamil yang kedua kalinya dan tidak pernah mengalami keguguran.
- Pada kehamilan ini tonus otot tidak tegang karena sudah pernah mengalami persalinan sebelumnya.
2. Pos SC hari ke 2.
Dasar :
DS : ibu di SC tanggal 7 – 12 – 2009 pukul 11.30 WITA.
DO : - Luka masih basah.
- Tampak pengeluaran lochia rubra berwarna merah.
Analisis dan interpretasi data.
- Terhitung dari tanggal operasi sampai dengan tanggal pengkajian terhitung dua hari.
- Lochea adalah secret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas hari 1 - 2. Lochea berupa darah yang bercampur dengan jaringanmati disebut lochia rubra.
( Hanifa, Wiknjosatro. Ilmu kebidanan 2006).
3. Nyeri pada luka bekas operasi.
Dasar :
DS : nyeri pada bekas jahitan operasi.
DO : - Ibu tampak meringis jika kesakitan.
- Nampak luka bekas operasi.

Analisis dan interpretasi data.
- Terputusnya kontanuitas jaringan pada area abdomen akibat dari secsio sesarea menyebabkan reseptor nyeri luka nonsensitif didalam kulit, merangsang serabut memasuki medulla spinalis dan mengantarkan infulse ke hipotalamus dan korteks sensoris semotil.
- Nyeri pada bekas jahitan disebabkan adanya perlukaan pada abdomen dan adanya akibat insisi abdomen. Hal ini pemicu terjadinya infeksi.
( Hanifa, Wiknjosatro. Ilmu kebidanan 2007).


 
LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL.
Potensial terjadinya sepsis.
Dasar :
DS : Nyeri pada bekas jahitan operasi
DO : - Tampak luka jahitan masih basah.
- TTV :
TD : 120/80 mmHg.
N : 80 x/menit.
S : 36,5 oC
P : 20 x/menit.
Analisis dan interpretasi data.
Luka-luka jalan lahir, seperti luka laserasi yang telah dijahit, umumnya bila tidak seberapa luas akan sembuh dengan sendirinya, kecuali bila terjadi infeksi. Infeksi mungkin dapat mengakibatkan salulitis yang dapat menjalar sampai terjadi sepsis.
( Hanifa, Wiknjosatro. Ilmu kebidanan 2006).

 
LANGKAH IV : EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI.
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat.


LANGKAH V : RENCANA ASUHAN.
Tujuan :
- Masa nifas berlangsung normal.
- Keadaan umu ibu baik, TTV dalam batas normal.
- Nyeri teratasi.
- Tidak terjadi sepsis.
Kriteria :
- Terjadi infolus uterus, tidak terdapat bahaya nifas.
- TFU tidak teraba, lochea rubra.
- Ekspresi ibu tidak cemas/ceria.
- Ibu tidak merasakan nyeri.
- TTV dalam batas normal.
TD : 120/80 mmHg.
N : 80 x/menit.
S : 36,5 oC.
P : 20 x/menit.
- Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri.

Rencana tindakan :
1. Berikan senyum, sapa salam pada ibu.
Rasional :
Senyum sapa salam membantu dalam menjani suasan akrab dengan keluarga pasien serta dapat memberi rasa nyaman dan kepercayaan.
2. Lakukan informet consent kepada ibu dan keluarga untuk setiap tindakan yang akan dilakukan.
Rasional :
Informet consent penting untuk membantu melancarkan tindakan yang akan dilakukan, serta melindungi petugas dari kemungkinan hukum.
3. Pantau keadaan umum.
Rasional :
Memantau keadaan umum dan TTV bertujuan untuk mengidentifikasi secara dini masalh kesehatan ibu serta sebagai indikator untuk melakukan tindakan selanjutnya.
4. Observasi TTV dan kontraksi uterus.
Rasional :
- Mengetahui apakah kontraksi uterus baik atau tidak dan untuk antisipasi adanya perdarahan akibat anotia uteri.
- TFU merupakan salah satu indikator terjadinya proses involution uterus yang tidak sesuai dengan semestinya menandakan terjadinya subinvolusi yang dapat menyebabkan infeksi.
5. Observasi pengeluaran lochea.
Rasional :
Mengetahui warna dan bau lochea untuk mendeteksi sedini mungkin komplikasi seperti involusi uteri yang kurang baik dan adanya infeksi.
6. Kaji rasa nyeri yang dirasakan oleh ibu.
Rasional :
- Dengan mengkaji kita dapat menentukan tindakan selanjutnya.
7. Anjurkan untuk istirahat yang cukup.
Rasional :
Dengan istirahat yang cukup dapat mengurangi nyeri yang dirasakan.
8. Beri penjelasan tentang fisologi nyeri.
Rasional :
Dengan mengetahui fisiologi nyeri ibu dapat mengerti dan dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan setelah melahirkan.
9. Anjurkan ibu untuk meningkatkan makanan yang bergizi.
Rasional :
Makan bergizi sab\ngat diperlukan dalam masa post partum untuk membantu memulihkan kondisi ibu dan juga untuk meningkatkan kuantitas dan kualitas ASI.
10. Berikan penjelasan pada ibu tentang teknik menyusui yang benar.
Rasional :
Dengan menyusui yang benar kebutuhan bayi akan ASI dapat terpenuhi dan dapat mencegah terjadinya lecet pada putting susu.
11. Ajurkan ibu untuk melakukan personal hygiene.
Rasional :
Dengan mengajarkan bagaiman personal hygiene pada ibu, ibu bisa mengerti dan melakukan apa yang kita anjurkan bagaimana melakukan vulva hygiene terutama kebersihan vagina ibu.
12. Berikan penjelasan pada ibu tentang pentingnya ASI eksklusif.
Rasional :
ASI eksklusif sangat penting untuk pertumbuhan dan perkembangan bayi karena ASI mengandung antibody dan zat-zat yang penting.
13. Beri obat injeksi IV.
Rasional :
Dengan memberikan injeksi obat yang diberikan oleh dokter atau bidan akan mengurangi keluhan yang dirasakan dan mempercepat proses penyembuhan obat yang diberikan.
- Cefotoxim.
- Ranitidine.
- Antrain.

14. Ganti perban luka bekas operasi.
Rasional :
Dengan mengganti perban akan mencegah masuknya kuman ke dalam bekas luka.
15. Ajurkan ibu untuk tetap menjadi akseptor KB.
Rasional :
Kontrasepsi digunakan untuk menjarangkan kehamilan sehingga ibu dan keluarga mempunyai waktu yang cukup untuk merawat dan mengasuh anak minimal umur anak 2 tahun.
16. Anjurkan pada ibu cara perawatan bayi.
Rasional :
Dengan cara kita memberitahukan bagaimana cara merawat bayi ibu bisa mengerti dan ibu melakukan sendiri bagaimana merawat bayinya dan agar bayinya bersih dan sehat.
17. Anjurkan pada ibu cara mengenal tanda-tanda komplikasi pada masa nifas agar ibu antisipasi apabila terjadi komplikasi pada dirinya saat masa nifas.
 
LANGKAH VI : IMPLEMENTASI
Tanggal 8 – 12 - 2009 Jam 07.00 WITA
1. Memberikan senyum, sapa salam pada ibu.
Hasil : ibu menerima bidan dengan senang hati.
2. Melakukan informet consent kepada ibu dan keluarga untuk setiap tindakan yang akan dilakukan.
Hasil : ibu bersedia untuk setiap tindakan yang dilakukan kepadanya.
3. Mengobservasi keadaan umum ibu dan TTV.
Hasil :
- KU ibu baik.
- Kesadaran composmentis.
- TTV
TD : 120/80 mmHg.
N : 80 x/menit.
S : 36,5 oC.
P : 20 x/menit.
4. Mengobservasi pengeluaran lochea.
Hasil : pengeluaran lochea rubra.
5. Mengkaji tingkat nyeri.
Hasil : nyeri yang dirasakan sedang.
6. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.
Hasil :
Ibu mengerti dan amu melakukan anjuran yang diberikan.
7. Mengajurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi.
Hasil :
Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
8. Memberikan penjelasan pada ibu untuk memberikan ASI serta pentingnya ASI eksklusif setelah ibu dapat berjalan dan bergerak.
Hasil :
Ibu mengerti dan mau melakukan anjuran bidan.
9. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri, terutama bagian genetalia dan bekas luka operasi.
10. Memberikan obat injeksi IV.
Hasil :
- Cefotaxim /IV/8 jam.
- Ranitidine /IV/12 jam.
- Antrain /IV/8 jam.
11. Mengganti perban dengan menggunakan kasa steril.
Hasil :
Luka masih nampak basah.
 
LANGKAH VII : EVALUASI
Tanggal 08 – 12 – 2009 Jam 07.30 WITA
1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran composmentis.
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal.
TD : 120/80 mmHg.
N : 80 x/menit.
S : 36,5 oC.
P : 20 x/menit.
3. Pengeluaran lochea rubra.
4. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan.
5. Ibu mengerti dan mau melakukan anjuran yang diberikan bidan.


















DOKUMENTASI HASIL ASUHAN KEBIDANAN
(SOAP)
Tanggal 08 – 12 - 2009

IDENTITAS ISTRI/SUAMI.
Nama : Ny ‘ M ‘ / Tn ‘ R ‘
Umur : 29 tahun / 29 tahun
Suku : Jawa / Jawa
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / PNS
Alamat : Puunaaha

SUBYEKTIF (S)
- Operasi SC tanggal 06 – 12 – 2009, pukul 11.30 WITA.
- Nyeri pada bekas jahitan operasi.

DATA OBYEKTIF (O)
1. Keadaan umum ibu baik.
2. Kesadaran composmentis.
3. Tanda-tanda vital
- TD : 120/80 mmHg.
- N : 80 x/menit.
- S : 36,5 oC.
- P : 20 x/menit.
4. Nampak luka operasi.
5. Terpasang infus RL 28 tetes/menit.
6. Pengeluaran lochea rubra.
7. Terpasang kateter.
ASSESMENT (A)
- PII AO, pos ophari ke dua dengan masalah nyeri pada bekas jahitan operasi.
- Potensial terjadi infeksi.
- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat.

PLANNING (P)
Tanggal 08 – 12 – 2009 Jam 07.00 WITA
1. Memberikan senyum, sapa salam pada ibu.
Hasil : ibu menerima bidan dengan senang hati.
2. Melakukan informet consent kepada ibu dan keluarga untuk setiap tindakan yang akan dilakukan.
Hasil : ibu bersedia untuk setiap tindakan yang dilakukan kepadanya.
3. Mengobservasi keadaan umum ibu dan TTV.
Hasil :
- KU ibu baik.
- Kesadaran composmentis.
- TTV
TD : 120/80 mmHg.
N : 80 x/menit.
S : 36,5 oC.
P : 20 x/menit.
4. Mengobservasi pengeluaran lochea.
Hasil : pengeluaran lochea rubra.
5. Mengkaji tingkat nyeri.
Hasil : nyeri yang dirasakan sedang.
6. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.
Hasil :
Ibu mengerti dan amu melakukan anjuran yang diberikan.
7. Mengajurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi.
Hasil :
Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
8. Memberikan penjelasan pada ibu untuk memberikan ASI serta pentingnya ASI eksklusif setelah ibu dapat berjalan dan bergerak.
Hasil :
Ibu mengerti dan mau melakukan anjuran bidan.
9. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri, terutama bagian genetalia dan bekas luka operasi.
10. Memberikan obat injeksi IV.
Hasil :
- Cefotaxim /IV/8 jam.
- Ranitidine /IV/12 jam.
- Antrain /IV/8 jam.
11. Mengganti perban dengan menggunakan kasa steril.
Hasil :
Luka masih nampak basah.
12. Menganjurkan pada ibu untuk menjadi akseptor KB.
Hasil :
Ibu bersedia menjadi akseptor KB.